Расстройства пищевого поведения: виды, признаки и скрининг для психолога

Клиент не всегда приходит с запросом «у меня проблемы с пищевым поведением». Он может рассказывать о тревоге, недовольстве собой, сложностях в отношениях или постоянном контроле питания и тренировок. Поэтому признаки РПП иногда становятся заметны уже в процессе работы.

При подозрении на расстройство важно оценивать не только вес или внешний вид человека. В клинических рекомендациях обращают внимание на ограничения в питании, эпизоды переедания, очищающее и другое компенсаторное поведение, навязчивые тренировки, изменения веса, отношение к телу и то, сколько времени мысли о еде и весе занимают в жизни человека.

Психолог может провести первичный скрининг и заметить повод для дальнейшего обследования, но одного опросника или нескольких вопросов недостаточно для постановки диагноза. При подозрении на РПП важно оценить и физическое состояние клиента, поэтому в работе может потребоваться участие врача и других специалистов.

Что такое расстройство пищевого поведения и почему его можно не заметить на консультации

Расстройства пищевого поведения (РПП) — группа психических расстройств, при которых нарушаются пищевое поведение и связанные с ним установки. В зависимости от расстройства человек может ограничивать питание, сталкиваться с эпизодами переедания, использовать компенсаторное поведение или избегать определенных продуктов и самого процесса приема пищи.

При этом по внешности определить РПП нельзя. Например, при нервной булимии вес может оставаться в пределах нормы, а при атипичной нервной анорексии человек может иметь нормальный или высокий вес, несмотря на выраженные ограничения и другие симптомы. Поэтому отсутствие заметного снижения веса не исключает расстройство.

Психолог может не узнать о проблемах с пищевым поведением, если клиент пришел с другим запросом. Например, он рассказывает о тревоге, низкой самооценке или конфликтах с близкими, а ограничения в питании, переедания или очищающее поведение остаются за пределами разговора.

Еще одна причина — клиент сам может не считать свое поведение проблемой или скрывать его из-за стыда. Поэтому при подозрении на РПП важно спрашивать не только о весе и отношении к внешности, но и о самом пищевом поведении: ограничениях, эпизодах потери контроля над едой, компенсаторных действиях и правилах, связанных с питанием.

Психолог при этом не должен ставить диагноз только по ответам клиента или результатам скринингового опросника. Скрининг помогает заметить признаки возможного расстройства и понять, требуется ли более подробная оценка и направление к специалисту.

Виды РПП: анорексия, булимия, компульсивное переедание и другие диагнозы

В МКБ-11 расстройства пищевого поведения и приема пищи выделены в отдельную группу. В нее входят нервная анорексия, нервная булимия, компульсивное переедание, расстройство избирательного питания (ARFID), пика и другие расстройства. Они отличаются не только изменениями веса, но и характером пищевого поведения, отношением к весу и телу и причинами ограничений.

Нервная анорексия. Человек значительно ограничивает потребление пищи, что приводит к существенно низкой массе тела, боится набрать вес или предпринимает действия, препятствующие его увеличению. При этом восприятие собственного веса и формы тела может быть нарушено, а серьезность низкой массы тела — недооцениваться.

Нервная булимия. Возникают повторяющиеся эпизоды переедания с ощущением потери контроля, после которых человек пытается предотвратить набор веса. Для этого он может вызывать рвоту, использовать слабительные или мочегонные средства, голодать либо прибегать к чрезмерным физическим нагрузкам. По внешности булимия может быть незаметна.

Компульсивное переедание. Также возникают повторяющиеся эпизоды переедания с потерей контроля, но регулярного компенсаторного поведения, характерного для булимии, нет. Эпизоды сопровождаются выраженным дискомфортом и могут включать быстрое поглощение пищи, еду без физического голода или в одиночестве из-за стыда.

Расстройство избирательного питания (ARFID). Человек ограничивает количество или разнообразие пищи, но не из-за страха набрать вес или недовольства фигурой. Причиной может быть отсутствие интереса к еде, высокая чувствительность к вкусу, запаху или текстуре продуктов либо страх неприятных последствий приема пищи, например удушья или рвоты.

Есть и другие формы РПП, а симптомы конкретного человека не всегда полностью соответствуют критериям одного из перечисленных расстройств. Поэтому задача психолога на этапе первичного выявления — не подобрать клиенту диагноз, а заметить характер пищевого поведения и определить, нужна ли дальнейшая клиническая оценка.

Признаки РПП: что можно заметить на сессии

РПП не всегда можно определить по внешности или весу клиента. На возможную проблему скорее указывает сочетание признаков: то, как человек говорит о еде и теле, какие правила устанавливает для себя и как пищевое поведение влияет на его жизнь.

В речи:

• еда делится на «хорошую» и «плохую», «чистую» и «вредную»
• человек часто говорит о калориях, весе, похудении или необходимости «отработать» съеденное
• после еды появляются вина, стыд или страх потерять контроль
• самооценка сильно зависит от веса и формы тела
• клиент описывает жесткие правила: какие продукты можно есть, когда и в каком количестве

Отдельная фраза сама по себе еще не говорит о РПП. Например, тревога во время еды при других людях может возникать по разным причинам. Важны повторяемость поведения, степень ограничений и то, насколько они мешают жизни.

В поведении. На пищевое поведение стоит обратить внимание, если клиент регулярно ограничивает питание, избегает совместных приемов пищи, использует способы компенсировать съеденное или придерживается жестких ритуалов вокруг еды. Насторожить могут и тренировки несмотря на плохое самочувствие или заметные изменения веса за короткий период.

В истории клиента. Стоит подробнее расспросить о предыдущих диетах и ограничениях, значительных изменениях веса, эпизодах переедания и компенсаторном поведении. Также полезно узнать, когда изменилось отношение к еде и телу и как оно менялось со временем.

Ни один из этих признаков сам по себе не подтверждает РПП. Их задача — помочь психологу заметить возможную проблему и перейти к более системной оценке пищевого поведения.

Скрининг: какие вопросы задать и какие опросники использовать

Если в речи или поведении клиента появились признаки возможного РПП, стоит подробнее расспросить о пищевом поведении. Одного вопроса о страхе набрать вес недостаточно: например, при ARFID ограничения вообще не связаны со стремлением похудеть.

Можно уточнить:

• ограничивает ли клиент количество еды или исключает определенные продукты
• бывают ли эпизоды, когда он съедает большое количество пищи и чувствует, что не может остановиться
• вызывает ли рвоту, принимает ли слабительные или мочегонные, голодает или тренируется, чтобы компенсировать съеденное
• насколько сильно вес и форма тела влияют на самооценку
• изменился ли вес за последнее время
• мешают ли правила вокруг еды работе, учебе, отношениям или социальной жизни

Эти вопросы не заменяют диагностику. Они помогают понять, есть ли основания для более подробной оценки. При подозрении на РПП рекомендации NICE советуют учитывать совокупность признаков, а не ориентироваться на один показатель или скрининговый тест. 

Опросник EAT-26

EAT-26⁠ — скрининговый опросник из 26 пунктов, который оценивает установки и поведение, связанные с едой и весом. Он предназначен для первичного выявления риска, а не для постановки диагноза. 

Основной порог для тестовой части — 20 баллов и выше. Такой результат указывает на необходимость дальнейшей профессиональной оценки. При интерпретации также учитываются ответы на дополнительные вопросы о пищевом поведении и значительной потере веса. 

Результат ниже 20 не означает, что РПП точно нет. Например, некоторые люди с компульсивным перееданием получают невысокий результат EAT-26. Поэтому результаты опросника рассматривают вместе с клинической картиной и другими данными. 

Сам EAT-26 и инструкцию по подсчету результатов автор предоставляет бесплатно для индивидуального использования; для воспроизведения действуют отдельные условия. 

Красные флаги: когда клиенту с РПП нужна медицинская помощь

При подозрении на РПП важно оценивать не только пищевое поведение, но и физическое состояние клиента. Ограничение питания, эпизоды переедания и компенсаторное поведение могут приводить к медицинским осложнениям, которые невозможно оценить в рамках психологической консультации.

Особого внимания требуют:

• обмороки, выраженное головокружение или слабость
• боль в груди, сердцебиение или другие жалобы со стороны сердца
• быстрое или значительное изменение веса
• частая рвота, использование слабительных или мочегонных средств
• признаки обезвоживания
• выраженные отеки
• чрезмерные физические нагрузки на фоне ограниченного питания или плохого самочувствия
• нарушения менструального цикла и другие признаки возможных эндокринных нарушений
• суицидальные мысли, самоповреждение или другой острый психический риск

При таких симптомах психологу не нужно самостоятельно определять тяжесть РПП или причину конкретного нарушения. Клиенту требуется медицинская оценка. При признаках непосредственной угрозы жизни или тяжелого физического состояния нужна экстренная помощь.

Необходимость медицинской помощи оценивают по совокупности факторов: физическому состоянию, динамике веса, пищевому и компенсаторному поведению, результатам обследований и другим рискам. Одного отдельного признака недостаточно, чтобы определить тяжесть РПП.

Задача психолога — заметить возможный медицинский риск и направить клиента на оценку. Какие обследования и консультации узких специалистов необходимы дальше, определяет врач.

Признаки РПП у подростков: как говорить с клиентом и его родителями

У подростков изменения пищевого поведения особенно важно оценивать в контексте роста и развития. Насторожить могут не только снижение веса, но и ситуация, когда подросток перестает набирать вес или расти в соответствии со своей прежней траекторией. При этом по внешности исключить РПП нельзя.

На возможные проблемы с пищевым поведением могут указывать:

• резкое изменение количества или набора продуктов, которые подросток ест
• отказ от семейных приемов пищи или частые попытки есть отдельно
• жесткие правила вокруг еды, калорий или «правильного питания»
• эпизоды переедания или признаки компенсаторного поведения
• чрезмерные тренировки и тревога из-за пропущенных занятий
• заметные изменения веса или темпов роста
• сильная озабоченность весом и формой тела
• избегание ситуаций, связанных с едой
• ухудшение самочувствия, слабость, головокружения или обмороки

Сам по себе интерес к здоровому питанию, отказ фотографироваться или использование фильтров в соцсетях не являются признаками РПП. Важны сочетание изменений, их устойчивость и влияние на жизнь подростка.

Как говорить с подростком

Лучше задавать конкретные вопросы без оценки его внешности и попыток убедить, что с весом «все нормально». Например: «Ты говорил, что в последнее время стараешься не есть некоторые продукты. Расскажешь, почему?» или «Что ты чувствуешь, если не получается соблюдать свои правила питания?»

Стоит спрашивать не только об отношении к телу, но и о самом поведении: ограничениях, перееданиях, рвоте, использовании слабительных или мочегонных средств, тренировках и страхах, связанных с приемом пищи.

В работе важно учитывать возраст подростка и не превращать разговор о РПП в допрос. Подробнее о том, как выбирать формат разговора и выстраивать контакт с подростком, мы рассказывали в гайде по работе с подростками⁠.

Как говорить с родителями

С родителями лучше обсуждать конкретные наблюдения, а не искать причину РПП или виноватого. Например: подросток начал пропускать приемы пищи, заметно изменился вес, появились обмороки или тренировки стали чрезмерными.

Если есть основания подозревать РПП, родителям важно объяснить необходимость профессиональной оценки. У детей и подростков медицинское состояние может ухудшаться даже при отсутствии выраженной худобы, поэтому откладывать обследование до появления очевидных внешних изменений не стоит.

Работа с подростком с РПП может требовать участия нескольких специалистов. Состав команды зависит от состояния и выбранной модели лечения: в нее могут входить специалисты по психическому здоровью, врач и специалист по питанию. Сложный случай, сомнения в собственной тактике или границах компетенции можно отдельно разобрать на супервизии⁠.

Границы компетенции психолога: где заканчивается терапия и начинается медицина

При РПП психолог может провести первичный скрининг, заметить признаки расстройства и работать с психологическими трудностями, которые сопровождают пищевое поведение. В зависимости от подготовки и выбранного подхода это может быть работа с тревогой, самооценкой, образом тела, эмоциональной регуляцией и другими проблемами.

При этом психолог не оценивает медицинские осложнения, не назначает лекарства и не составляет план питания, если у него нет соответствующей профессиональной квалификации. При подозрении на РПП клиенту может потребоваться медицинская оценка, а состав специалистов зависит от конкретного состояния.

Работа разных специалистов при этом не заменяет друг друга. Психотерапия может продолжаться параллельно с медицинским наблюдением и работой с питанием. Если специалисты обмениваются информацией о клиенте, это делают с его согласия и с учетом требований конфиденциальности.

При тяжелом состоянии особенно важно не пытаться вести случай только в рамках психотерапии. Задача психолога — оставаться в границах своей компетенции и понимать, когда клиенту требуется помощь других специалистов.

Как выстроить работу с клиентом с РПП: регулярность и организация практики

Частота и длительность психотерапии при РПП зависят от конкретного расстройства, состояния клиента, выбранного метода и общего плана лечения. Поэтому универсальной схемы вроде «легкая степень — раз в две недели, тяжелая — два раза в неделю» нет. Формат работы определяют индивидуально и при необходимости согласуют с другими специалистами, которые участвуют в лечении.

В самой практике стоит заранее продумать несколько организационных моментов.

Напоминания о сессиях. Автоматические уведомления помогают клиенту не держать дату и время следующей встречи в голове. В Планёрке можно настроить напоминания о записи⁠ и выбрать, когда они будут отправляться клиенту.

Документирование. В записях можно фиксировать изменения пищевого поведения, эмоционального состояния и другие данные, которые имеют значение для терапии. Если клиент сообщает информацию о весе или результатах медицинских обследований, ее также можно учитывать в динамике, соблюдая требования к конфиденциальности и хранению данных.

Взаимодействие с другими специалистами. Если психологу необходимо обмениваться информацией с врачом или другим участником команды, сначала нужно получить согласие клиента и договориться, какие именно сведения можно передавать.

Супервизия и нагрузка. Работа с РПП может требовать дополнительной подготовки и регулярной супервизии, особенно если специалист сталкивается со сложным случаем или сомневается в границах своей компетенции. При планировании нагрузки также стоит учитывать собственное состояние и признаки профессионального истощения. Подробнее об этом мы рассказывали в статье о выгорании психолога⁠.

Перерывы в терапии. Если клиент хочет прекратить или приостановить работу, важно обсудить причины и возможные риски. При наличии медицинских осложнений или других серьезных рисков психологу стоит отдельно проговорить необходимость продолжать наблюдение у соответствующих специалистов.

При работе с РПП задача психолога не сводится к тому, чтобы заставить клиента изменить питание. Психотерапия работает с психологическими механизмами и трудностями, связанными с расстройством, а медицинские вопросы и питание остаются в зоне компетенции соответствующих специалистов.

Онлайн-запись для психологов

Записывайте клиентов легко. Всё на автопилоте: календарь, оплата, созвон, напоминания

Попробовать бесплатно

Итого

РПП могут проявляться по-разному и не всегда заметны по внешности или весу клиента. Психологу важно обращать внимание на пищевое поведение, отношение к еде и телу, компенсаторные действия и влияние этих проблем на жизнь человека.

Скрининг и опросники помогают заметить возможное расстройство, но не заменяют диагностику. Если есть основания подозревать РПП или медицинские осложнения, клиенту может потребоваться оценка врача и работа нескольких специалистов. Задача психолога — работать в пределах своей компетенции и вовремя подключать необходимую помощь.

Онлайн-запись для психологов

Записывайте клиентов легко. Всё на автопилоте: календарь, оплата, созвон, напоминания

Попробовать бесплатно

Часто задаваемые вопросы

Онлайн-запись для психологов

Записывайте клиентов легко. Всё на автопилоте: календарь, оплата, созвон, напоминания

Попробовать бесплатно