ПМДР: как психологу отличить предменструальное дисфорическое расстройство от ПМС и депрессии

Клиентка рассказывает, что перед менструацией ее захлестывает раздражительность, становится сложно работать и общаться с близкими, пропадает интерес к привычным делам. После начала менструации состояние постепенно улучшается — а в следующем цикле история повторяется.

За такой цикличностью могут стоять разные состояния. Это может быть ПМС или ПМДР, а иногда — уже существующая депрессия, тревожное или другое расстройство, симптомы которого усиливаются перед менструацией. По одной беседе отличить их друг от друга нельзя.

В этой статье разберемся, по каким признакам можно заподозрить ПМДР, как отслеживать симптомы в течение цикла, когда направлять клиентку к врачу и с чем психолог может работать в рамках своей компетенции.

ПМДР и ПМС: в чем разница и почему это не просто тяжелый ПМС

И ПМС, и ПМДР могут проявляться физическими и эмоциональными симптомами. При ПМС тоже встречаются раздражительность, тревога, снижение настроения, проблемы со сном и концентрацией — поэтому разделять эти состояния по принципу «ПМС влияет на тело, а ПМДР на психику» неверно.

Главное отличие ПМДР — выраженность эмоциональных симптомов и их влияние на повседневную жизнь. Перепады настроения, раздражительность, подавленность или тревога могут настолько усиливаться перед менструацией, что мешают работать, учиться, общаться и поддерживать отношения. В DSM-5 ПМДР выделено как самостоятельный диагноз в группе депрессивных расстройств.

При этом граница между ПМС и ПМДР определяется не одним особенно тяжелым симптомом. Для ПМДР важны сочетание симптомов, их выраженность, влияние на функционирование и характерная связь с фазами менструального цикла. Поэтому по жалобе «перед месячными мне очень плохо» поставить такой диагноз нельзя.

Симптомы ПМДР: что происходит перед менструацией

По критериям DSM-5 для ПМДР необходимо как минимум пять симптомов. Среди них должен быть хотя бы один из четырех ключевых эмоциональных симптомов:

• выраженные перепады настроения, плаксивость или повышенная чувствительность к отвержению
• выраженная раздражительность, гнев или усиление конфликтов с другими людьми
• выраженное снижение настроения, чувство безнадежности или самоуничижительные мысли
• выраженная тревога, напряжение или ощущение, что человек постоянно на взводе

Остальные симптомы могут включать:

• снижение интереса к привычным занятиям
• трудности с концентрацией
• выраженную усталость или недостаток энергии
• заметные изменения аппетита, переедание или тягу к определенной пище
• бессонницу или повышенную сонливость
• ощущение перегруженности или потери контроля
• физические симптомы: болезненность или набухание груди, боли в мышцах и суставах, вздутие, увеличение веса

Для диагностики важен не только набор симптомов, но и время их появления. В большинстве циклов они возникают в последнюю неделю перед менструацией, начинают уменьшаться в течение нескольких дней после ее начала и становятся минимальными или исчезают в течение следующей недели. Кроме того, симптомы должны заметно влиять на работу, учебу, социальную жизнь или отношения.

Именно поэтому психологу полезно спрашивать не только «что вы чувствуете перед месячными?», но и когда симптомы начинаются, когда ослабевают и остается ли что-то от них в остальную часть цикла. Этот паттерн дальше понадобится для дифференциальной диагностики ПМДР и предменструального обострения другого расстройства.

Почему возникает ПМДР: чувствительность к нормальным колебаниям гормонов

ПМДР не объясняется просто избытком или недостатком эстрогена или прогестерона. У женщин с ПМДР уровни половых гормонов могут находиться в нормальном диапазоне, а симптомы связывают с повышенной чувствительностью нервной системы к их естественным изменениям в течение менструального цикла.

Точный механизм ПМДР пока изучается. Исследования связывают развитие симптомов в том числе с реакцией мозга на изменения прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона, который влияет на ГАМК-систему. Также изучается роль серотонинергической системы. Поэтому сводить ПМДР к падению серотонина перед месячными было бы слишком большим упрощением.

Для психолога из этого важен практический вывод: выраженные изменения настроения при ПМДР нельзя объяснять особенностями характера или недостатком самоконтроля. При этом психолог не определяет по симптомам, какие именно гормональные или нейрохимические процессы происходят у конкретной клиентки, — его задача в первую очередь увидеть циклический паттерн и при необходимости направить ее к врачу.

Как оценивают ПМДР: проспективный дневник симптомов за два цикла

По воспоминаниям клиентки сложно надежно определить, действительно ли симптомы появляются и исчезают в определенные фазы цикла. Поэтому для подтверждения ПМДР используют проспективную оценку: клиентка отмечает симптомы ежедневно как минимум в течение двух последовательных менструальных циклов.

Для этого можно использовать несколько инструментов.

DRSP

DRSP (Daily Record of Severity of Problems) — дневник для ежедневной оценки симптомов и их влияния на повседневную жизнь. Он включает 24 пункта: 21 относится к симптомам, еще три — к нарушениям функционирования. Каждый пункт оценивается по шкале от 1 до 6 — от отсутствия проявления до крайней выраженности.

Дневник позволяет увидеть не просто наличие симптомов, а их динамику: усиливаются ли они перед менструацией и становятся ли минимальными или исчезают после ее начала. Для диагностики данные оценивают как минимум за два цикла.

В исследованиях и специальных алгоритмах для обработки DRSP может использоваться порог изменения симптомов, например 30%. Но это не универсальное правило «разница достигла 30% — диагноз подтвержден»: способы расчета и используемые пороги различаются, а DSM-5 не устанавливает конкретного процента.

PSST

PSST (Premenstrual Symptoms Screening Tool) — более короткий ретроспективный опросник. Он помогает выявить женщин, у которых симптомы похожи на ПМС или ПМДР, но не заменяет ежедневное наблюдение в течение нескольких циклов.

PSST подходит для первичного скрининга, а проспективный дневник нужен для подтверждения циклического паттерна.

Дневник дает психологу и клиентке конкретные данные для обсуждения: когда появляются симптомы, насколько они выражены, как влияют на работу и отношения и что происходит с ними после начала менструации. Эти записи также помогают отличить ПМДР от другого расстройства, которое существует в течение всего цикла, но усиливается перед менструацией.

Дифференциальная диагностика: отличить ПМДР от депрессии, БАР и тревожных расстройств

Симптомы ПМДР пересекаются с другими психическими расстройствами: снижением настроения, тревогой, раздражительностью, нарушениями сна и концентрации. Поэтому по набору жалоб отличить ПМДР от депрессии или тревожного расстройства нельзя. Один из главных ориентиров — как симптомы меняются на протяжении всего менструального цикла.

При тревожных расстройствах действует тот же принцип. Тревога может усиливаться перед менструацией, но если она сохраняется и в другие фазы цикла, нужно рассматривать не только ПМДР, но и самостоятельное тревожное расстройство или его предменструальное обострение.

Предменструальное обострение

Отдельно от ПМДР рассматривают предменструальное обострение — PME (Premenstrual Exacerbation). В этом случае у клиентки уже есть другое расстройство — например, депрессивное или биполярное, — а перед менструацией его симптомы становятся выраженнее.

Различие хорошо видно при ежедневном наблюдении. При ПМДР характерные симптомы ограничены предменструальным периодом и после начала менструации становятся минимальными или исчезают. При предменструальном обострении симптомы основного расстройства присутствуют и в другие периоды, но перед менструацией усиливаются. Для различения этих состояний также используют проспективное наблюдение минимум в течение двух циклов.

Когда нужно исключить соматические причины

Похожие жалобы могут возникать и при соматических заболеваниях. Например, в критериях DSM-5 отдельно указано, что симптомы ПМДР не должны объясняться другим медицинским состоянием, в том числе заболеваниями щитовидной железы.

Психологу не нужно назначать клиентке конкретный список анализов — ТТГ, железо или витамин B12. Если симптомы могут иметь соматическую причину или картина не укладывается в характерную цикличность ПМДР, корректнее направить клиентку к врачу для медицинской оценки.

Как психологу работать с клиенткой с ПМДР: план по фазам цикла

Работу с ПМДР не обязательно делить на жесткое количество сессий или отдельные этапы КПТ и ACT. Полезнее учитывать, как состояние клиентки меняется в течение цикла: отслеживать симптомы, заранее обсуждать более сложные периоды и подбирать стратегии под конкретные трудности.

Сначала определите паттерн симптомов

На первых встречах обсудите, какие изменения клиентка замечает перед менструацией и что происходит с ними после ее начала. Для первичного скрининга можно использовать PSST, а для ежедневного наблюдения — DRSP.

Если ПМДР еще не подтверждено, предложите вести дневник как минимум два цикла. В нем важно отмечать не только настроение, но и сон, энергию, концентрацию, аппетит, физические симптомы и то, насколько состояние мешает работе, отношениям и повседневным делам.

По дневнику можно увидеть, какие трудности действительно повторяются в определенную фазу цикла, а какие сохраняются постоянно.

Работайте с трудностями, которые усиливаются перед менструацией

КПТ может использоваться как один из методов помощи при ПМДР. Она не меняет сам гормональный цикл, но помогает работать с мыслями и поведением, которые дополнительно усиливают дистресс.

Например, в дни выраженных симптомов клиентка может решить: «Сегодня я почти ничего не сделала, значит, я вообще ни с чем не справляюсь». Вместе можно разобрать, на чем основан этот вывод: как она справлялась с работой в другие дни, действительно ли один тяжелый день говорит о ее способностях в целом и как можно точнее описать произошедшее.

Если перед менструацией клиентка начинает отменять встречи и отказываться от привычных дел, стоит разобраться, что связано с реальным ухудшением самочувствия, а что — с желанием избежать дополнительного дискомфорта. Затем подобрать нагрузку, которую она может сохранить в этот период, не требуя от себя прежнего темпа.

Используйте дневник для планирования сложных дней

После нескольких недель наблюдения клиентка уже может примерно понимать, когда симптомы обычно усиливаются и какие именно трудности возникают. Эти данные можно использовать, чтобы заранее скорректировать нагрузку.

Например, в дни, когда симптомы обычно наиболее выражены, можно не ставить подряд несколько сложных задач, предусмотреть больше времени на отдых, заранее договориться с близкими о поддержке и сохранить занятия, которые помогают поддерживать привычный режим.

При этом не стоит автоматически переносить всю работу, важные встречи и социальную жизнь на первую половину цикла. ПМДР проявляется у разных людей по-разному, поэтому план строят по данным конкретной клиентки, а не по универсальному календарю.

Разбирайте последствия симптомов

ПМДР может влиять не только на самочувствие, но и на отношения, работу и отношение клиентки к себе. Если перед менструацией регулярно возникают конфликты, а после них — вина и самокритика, это тоже может стать предметом терапии.

Можно разобрать конкретную ситуацию: что произошло, какие эмоции и мысли возникли, как клиентка отреагировала и что можно сделать иначе при повторении похожей ситуации. Если конфликт уже произошел — обсудить, как восстановить отношения и договориться с близкими о действиях на следующий сложный период.

При этом диагноз не снимает ответственности за причиненный другим вред. Его можно использовать для понимания повторяющегося паттерна и поиска способов изменить поведение, а не как объяснение, которое автоматически оправдывает поступок.

Координируйте работу с врачом

Психотерапия — один из вариантов помощи при ПМДР, но не единственный. В лечении также используют СИОЗС, некоторые комбинированные гормональные контрацептивы и другие методы. Конкретную терапию подбирает врач с учетом симптомов, противопоказаний и предпочтений пациентки.

Психолог может продолжать работу параллельно: отслеживать вместе с клиенткой изменения симптомов и функционирования, работать с эмоциональными и поведенческими трудностями и при необходимости использовать данные дневника при взаимодействии с врачом.

Границы компетенции психолога: когда направлять к гинекологу и психиатру

Психолог может заметить характерную цикличность симптомов, предложить клиентке вести дневник и помочь собрать данные для консультации с врачом. Но медицинская оценка нужна, чтобы подтвердить ПМДР, исключить другие причины симптомов и при необходимости подобрать лечение.

Когда нужен психиатр

Направление к психиатру особенно важно, если:

• появляются суицидальные мысли или самоповреждающее поведение
• есть признаки психоза: галлюцинации, бредовые идеи, выраженная потеря контакта с реальностью
• есть основания подозревать биполярное или другое психическое расстройство
• симптомы настолько выражены, что существенно нарушают повседневную жизнь и требуется оценить необходимость медикаментозного лечения

При суицидальных мыслях важно отдельно оценить их выраженность, наличие намерения и плана. Если есть непосредственная угроза жизни, обычной рекомендации записаться к психиатру недостаточно — нужна экстренная помощь.

Когда нужен гинеколог

К гинекологу стоит направить клиентку для медицинской оценки симптомов, связанных с менструальным циклом, и обсуждения вариантов лечения. Консультация также нужна, если есть выраженные физические или гинекологические симптомы, которые требуют отдельной диагностики.

Если клиентка планирует беременность или уже принимает гормональные препараты, это тоже важно обсудить с врачом: выбор лечения ПМДР в таких случаях требует учета репродуктивных планов и других медицинских факторов.

Когда нужен терапевт

Если усталость, снижение настроения, проблемы с концентрацией или другие жалобы сохраняются независимо от фазы цикла, стоит рекомендовать медицинское обследование. Такие симптомы неспецифичны и могут быть связаны не только с ПМДР.

Психологу при этом не нужно самостоятельно назначать анализы на ТТГ, ферритин, витамин D или B12. Конкретный объем обследования определяет врач исходя из жалоб и анамнеза.

Организация практики: как вести клиентку с циклическими пропусками сессий

Если клиентка замечает, что в определенные дни ей сложнее добраться до кабинета, поддерживать привычный график или даже выйти из дома, это можно учитывать при организации терапии. Но автоматически переносить все сессии на первую половину цикла не стоит: тогда наиболее сложный период может регулярно выпадать из терапевтической работы.

Заранее обсудите сложные дни

После нескольких циклов наблюдения можно посмотреть, совпадают ли отмены и переносы с периодами выраженных симптомов. Если паттерн повторяется, обсудите его заранее: что именно мешает прийти на сессию и какой формат поможет сохранить встречу.

Например, одной клиентке удобнее оставить обычное время, но перейти на онлайн-встречу. Другой — перенести сессию на день раньше. Третьей менять расписание вообще не требуется. Решение зависит от ее симптомов, а не просто от фазы цикла.

Автоматические напоминания помогают не держать дату и время следующей встречи в голове. Особенно это может быть полезно, если в период ухудшения клиентке становится сложнее концентрироваться и планировать дела.

Предусмотрите правила переноса

Расписание психолога может оставаться предсказуемым и при этом учитывать заранее оговоренные варианты на случай ухудшения состояния. Например, можно определить, возможно ли перенести встречу, перейти в онлайн или изменить ее время и за какой срок об этом нужно предупредить.

Такие договоренности лучше устанавливать заранее, а не принимать решение каждый раз в момент, когда клиентке уже плохо. При этом правила отмены и переноса должны учитывать условия работы самого психолога — ПМДР не требует автоматически отменять оплату пропущенных встреч или постоянно держать свободные слоты.

Предложите онлайн-формат как альтернативу

Если основная проблема в том, что в дни выраженных симптомов клиентке трудно приехать на очную встречу, можно заранее договориться о возможности провести ее онлайн.

Для этого удобно использовать форму записи на консультацию и сервис онлайн-записи с видеовстречами, чтобы формат и ссылка на встречу были известны заранее.

Определите границы общения между сессиями

Если клиентке нужна дополнительная поддержка в период выраженных симптомов, заранее обсудите, предполагает ли ваш формат терапии контакт между встречами, по какому каналу можно написать и в каких ситуациях психолог отвечает.

Не стоит вводить обязательные сообщения от психолога в определенную фазу цикла как универсальную практику. Если контакт между сессиями предусмотрен вашим подходом, лучше заранее определить его цель и границы. При кризисных состояниях переписка с психологом не должна заменять экстренную или психиатрическую помощь.

Онлайн-запись для экспертов

Всё на автопилоте: календарь, оплата, созвон, напоминания

Попробовать бесплатно

Часто задаваемые вопросы

Онлайн-запись для экспертов

Всё на автопилоте: календарь, оплата, созвон, напоминания

Попробовать бесплатно