Терапия ПТСР методами КПТ: протоколы, план работы и упражнения для психолога

Посттравматическое стрессовое расстройство может развиться после тяжелого травматического события или серии событий. Среди его основных проявлений — повторное переживание произошедшего, избегание связанных с ним напоминаний и сохраняющееся ощущение угрозы.

В терапии ПТСР применяют несколько травма-фокусированных подходов. К методам с наиболее сильной доказательной базой относятся когнитивно-процессуальная терапия, пролонгированная экспозиция и ДПДГ. Когнитивно-процессуальная терапия сосредоточена прежде всего на работе с убеждениями, сформировавшимися после травмы, а пролонгированная экспозиция — на постепенном приближении к травматическим воспоминаниям, эмоциям и безопасным ситуациям, которых человек избегает.

ПТСР в кабинете психолога: критерии, комплексное ПТСР и выбор терапии

В МКБ-11 ПТСР описывается через три группы симптомов: повторное переживание травматического события в настоящем, избегание связанных с ним мыслей и напоминаний и сохраняющееся ощущение текущей угрозы. Симптомы должны сохраняться как минимум несколько недель и заметно нарушать повседневную жизнь человека. Российские клинические рекомендации по ПТСР также приводят эти критерии МКБ-11.

Комплексное ПТСР (КПТСР) в МКБ-11 выделено в отдельный диагноз. Помимо симптомов ПТСР, для него характерны нарушения регуляции эмоций, устойчивое негативное представление о себе и трудности в отношениях с другими людьми. КПТСР чаще связано с продолжительной или повторяющейся травматизацией, из которой было трудно или невозможно выйти, например с пытками, рабством, длительным домашним насилием или повторяющимся насилием в детстве.

Клинические рекомендации Минздрава РФ 2023 года относят травма-фокусированную КПТ к методам с наибольшей доказательной базой при ПТСР. В документе среди ее вариантов названы когнитивно-процессуальная терапия, КПТ с пролонгированной экспозицией и нарративная экспозиционная терапия. В эту же группу методов с наиболее убедительной доказательной базой включена ДПДГ.

Диагностика ПТСР: какие шкалы и опросники используют

При подозрении на ПТСР используют самоотчетные опросники и клинические интервью. У них разные задачи: одни помогают оценить выраженность симптомов и отслеживать их изменение, другие используют для диагностики. Результата самоотчетной шкалы недостаточно, чтобы подтвердить ПТСР.

PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5) — самоотчетный опросник из 20 пунктов, соответствующих симптомам ПТСР по DSM-5. Клиент оценивает выраженность каждого симптома по шкале от 0 до 4, поэтому итоговый результат может составлять от 0 до 80 баллов. PCL-5 используют для скрининга, предварительной оценки и отслеживания изменения симптомов во время и после терапии.

Ориентировочный порог для вероятного ПТСР составляет 31–33 балла. Это не универсальная диагностическая граница: порог зависит от цели оценки и обследуемой группы. Если результат указывает на вероятное ПТСР, для подтверждения диагноза требуется дальнейшая клиническая оценка.

IES-R (Impact of Event Scale — Revised) — самоотчетный опросник из 22 пунктов. Он оценивает субъективный дистресс после травматического события по трем группам проявлений: вторжение, избегание и гипервозбуждение. IES-R можно использовать для оценки выраженности этих проявлений, но не как самостоятельный инструмент постановки диагноза ПТСР.

CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5) — структурированное клиническое интервью из 30 пунктов. Его используют для диагностики ПТСР и оценки выраженности симптомов. В отличие от PCL-5 и IES-R, CAPS-5 проводит специалист, подготовленный к клинической оценке ПТСР и работе с самим инструментом. National Center for PTSD называет структурированное клиническое интервью, в частности CAPS-5, золотым стандартом диагностики ПТСР.

В частной практике PCL-5 удобно использовать при первичной оценке, а затем повторять в ходе терапии, чтобы отслеживать динамику симптомов. Единой обязательной периодичности нет: частоту выбирают в зависимости от задачи оценки и этапа терапии. При этом стандартная версия PCL-5 оценивает симптомы за последний месяц; изменение временного интервала может повлиять на психометрические свойства шкалы.

Как КПТ и пролонгированная экспозиция работают с симптомами ПТСР

После травмы человек может начать воспринимать безопасные ситуации как опасные, винить себя в произошедшем или избегать воспоминаний, мест и действий, связанных с травмой. Когнитивно-процессуальная терапия и пролонгированная экспозиция работают с этими механизмами по-разному.

Когнитивно-процессуальная терапия сосредоточена на застрявших точках — неточных или чрезмерно обобщенных убеждениях, которые мешают переработать травматический опыт. Например: «я виноват в произошедшем», «никому нельзя доверять», «мир везде опасен». В ходе терапии клиент учится находить такие убеждения, проверять их и формулировать более точные и сбалансированные.

Отдельно рассматривают пять областей, на которые может повлиять травма: безопасность, доверие, власть и контроль, самооценка и близость.

Пролонгированная экспозиция в большей степени работает с избеганием. После травмы человек может избегать воспоминаний и эмоций, а также безопасных мест, людей или занятий, которые напоминают о произошедшем. В моменте это уменьшает дистресс, но одновременно мешает получить новый опыт — например, убедиться, что напоминание о травме само по себе не представляет опасности, а сильные эмоции можно переносить.

С избеганием работают двумя способами. В первом случае клиент постепенно возвращается к безопасным ситуациям и действиям, которых стал избегать после травмы. Во втором — во время сессии обращается к воспоминанию о травматическом событии и проговаривает его.

Когнитивно-процессуальная терапия: как устроен протокол

Когнитивно-процессуальная терапия (Cognitive Processing Therapy, CPT) — структурированный травма-фокусированный метод, разработанный Патрицией Резик и коллегами. В центре работы находятся застрявшие точки — связанные с травмой убеждения, которые мешают осмыслить произошедшее. Например, человек может считать себя виновным в том, что не мог предотвратить, или после травмы прийти к выводу, что доверять нельзя никому.

Стандартный курс изначально был рассчитан на 12 сессий, но продолжительность терапии может меняться в зависимости от прогресса клиента. Терапию проводят индивидуально или в группе.

Начало терапии: психообразование и письменное задание

На первых сессиях клиент знакомится с моделью ПТСР и разбирает связь между событиями, мыслями и эмоциями. После первой встречи он составляет Impact Statement — письменный текст о том, почему, по его мнению, произошло травматическое событие и как оно повлияло на представления о себе, других людях и мире.

На следующих встречах психолог и клиент используют этот текст, чтобы найти застрявшие точки. Для дальнейшей работы применяют специальные рабочие листы и сократический диалог: клиент учится отделять факты от собственных выводов и замечать убеждения, которые сформировались после травмы.

Работа с застрявшими точками

Сначала разбирают убеждения о причинах и последствиях травматического события. Среди них могут быть самообвинение и ретроспективные выводы в духе «я должен был знать, что это произойдет» или «я мог это предотвратить».

Клиент проверяет, на чем основаны такие выводы, какую информацию он действительно имел в момент события и не оценивает ли прошлое с учетом того, что узнал позднее. Постепенно он учится самостоятельно замечать такие убеждения и формулировать более точные и сбалансированные.

Безопасность, доверие, власть и контроль, самооценка и близость

Во второй половине протокола работу расширяют на пять областей, представления о которых могут измениться после травмы.

Например, после травмы убеждение «один человек причинил мне вред» может превратиться в обобщение «никому нельзя доверять». Психолог помогает проверить, насколько такой вывод соответствует опыту клиента и не распространяет ли он последствия одного события на другие ситуации и отношения.

Завершение терапии

К концу терапии клиент снова составляет Impact Statement и сравнивает его с текстом, который написал в начале работы. Это позволяет увидеть, как изменились представления о причинах травмы, ее последствиях, себе, других людях и мире. На заключительной встрече также обсуждают изменения симптомов и навыки, которые клиент сможет использовать самостоятельно.

Подробный письменный рассказ о самом травматическом событии в современной версии протокола не обязателен. Он использовался в первоначальном варианте, а версия с письменным рассказом обозначается как CPT+A.

Пролонгированная экспозиция: как устроен протокол

Пролонгированная экспозиция (Prolonged Exposure, PE) — травма-фокусированный метод терапии ПТСР, разработанный Эдной Фоа и коллегами. В основе метода — работа с избеганием. После травмы человек может стараться не вспоминать произошедшее, избегать определенных мест, людей или действий. В моменте это уменьшает дистресс, но мешает получить новый опыт и убедиться, что безопасные напоминания о травме сами по себе не представляют угрозы.

Обычно терапию проводят индивидуально в течение 8–15 сессий примерно по 90 минут. В протокол входят психообразование, постепенное возвращение к безопасным ситуациям, которых человек избегает, и работа с воспоминанием о травме. Часть заданий клиент выполняет между встречами.

Начало терапии

Сначала психолог объясняет клиенту, как избегание связано с сохранением симптомов ПТСР и как будет устроена дальнейшая работа. В протокол также входит обучение дыхательной технике для управления напряжением.

Затем психолог и клиент составляют список безопасных ситуаций, людей, мест и действий, которых человек стал избегать после травмы. Для каждой ситуации оценивают уровень дистресса и постепенно переходят от менее сложных заданий к более сложным.

При этом важно учитывать причину избегания. Например, два человека после ДТП могут одинаково избегать поездок на автомобиле, но один боится новой аварии, а другой — возникающих во время поездки воспоминаний о произошедшем.

Постепенное возвращение к избегаемым ситуациям

Клиент начинает приближаться к безопасным ситуациям и действиям из составленного списка. Задания выбирают вместе с психологом и выполняют между сессиями.

Например, после ДТП последовательность может выглядеть так:

• посидеть в припаркованном автомобиле
• проехать пассажиром по знакомому маршруту
• совершить короткую поездку за рулем
• выехать на более оживленную дорогу
• вернуться к маршрутам, которых человек избегает после аварии

Это пример, а не готовая иерархия для любого клиента. Конкретные задания и их сложность определяют индивидуально. Задача не в том, чтобы за одно упражнение обязательно снизить тревогу до определенного уровня, а в том, чтобы постепенно сокращать избегание и получать новый опыт взаимодействия с безопасными ситуациями.

Работа с воспоминанием о травме

Примерно с третьей сессии начинают имагинальную экспозицию. Клиент подробно рассказывает о травматическом событии в настоящем времени, обращаясь к воспоминаниям, мыслям и эмоциям, которых раньше старался избегать. Психолог сопровождает процесс и отслеживает уровень дистресса.

После экспозиции клиент и психолог обсуждают, что происходило во время рассказа: какие мысли и эмоции возникали и что клиент заметил в процессе работы.

С согласия клиента рассказ записывают. Между сессиями он прослушивает запись, а на следующих встречах работу с травматическим воспоминанием продолжают. Прослушивание записи дома входит в стандартный протокол пролонгированной экспозиции.

Завершение терапии

На заключительном этапе оценивают, как изменились симптомы и реакции на ситуации и воспоминания, которых клиент раньше избегал. Также обсуждают, как продолжать использовать освоенные навыки после завершения терапии.

Упражнения и домашние задания для клиента с ПТСР

Домашняя работа зависит от выбранного метода и продолжает то, что клиент делает вместе с психологом на сессиях. В когнитивно-процессуальной терапии это прежде всего письменная работа с убеждениями, в пролонгированной экспозиции — постепенное сокращение избегания и работа с травматическим воспоминанием.

Дневник мыслей и реакций

Чтобы собрать материал для работы на сессии, можно предложить клиенту фиксировать ситуации, в которых усиливаются симптомы. 

Такой дневник помогает увидеть повторяющиеся реакции: какие ситуации становятся триггерами, какие мысли возникают вслед за ними и когда человек прибегает к избеганию. Это не обязательный рабочий лист конкретного протокола, а дополнительный способ собрать материал для обсуждения.

Работа с убеждениями

В когнитивно-процессуальной терапии клиент продолжает между встречами работу с застрявшими точками, которые обнаружил вместе с психологом. Для этого используют рабочие листы: они помогают проверить, на чем основано убеждение и насколько оно соответствует фактам.

Например, после громкого хлопка может возникнуть мысль «это выстрел, я снова в опасности». Клиент разбирает, что действительно произошло, какие признаки говорят об опасности и какие еще объяснения есть у этого звука. Задача не в том, чтобы заменить тревожную мысль на позитивную, а в том, чтобы прийти к более точной оценке ситуации.

Если работа идет с убеждением «я должен был предотвратить произошедшее», можно отдельно разобрать, что человек действительно знал и мог контролировать в момент события и не оценивает ли он свои действия с учетом информации, которая появилась позднее.

Работа с избеганием

В пролонгированной экспозиции клиент между сессиями постепенно возвращается к безопасным ситуациям и действиям, которых стал избегать после травмы. Список таких ситуаций составляют вместе с психологом и оценивают, насколько сильный дистресс вызывает каждая из них.

Например, после ДТП последовательность может выглядеть так:

• посидеть в припаркованном автомобиле
• проехать пассажиром по знакомому маршруту
• совершить короткую поездку за рулем
• выехать на более оживленную дорогу
• вернуться к маршруту, которого человек избегает после аварии

Это не готовая схема для всех клиентов после ДТП. Конкретные задания, их сложность и последовательность определяют индивидуально.

После работы с травматическим воспоминанием на сессии клиент также прослушивает дома сделанную с его согласия запись. Эта практика входит в стандартный протокол пролонгированной экспозиции.

Дыхание и техники заземления

В пролонгированной экспозиции клиента обучают дыхательной технике, которую он затем практикует между сессиями. При этом конкретная схема вроде «вдох на четыре — задержка на четыре — выдох на шесть» не является обязательной частью протокола.

Дополнительно психолог может использовать техники, которые помогают вернуть внимание к происходящему здесь и сейчас. Один из вариантов — техника 5–4–3–2–1: клиент последовательно называет пять вещей, которые видит, четыре телесных ощущения, три звука, два запаха и один вкус.

Такие техники решают отдельную задачу и не заменяют работу с травматическими воспоминаниями, убеждениями или избеганием.

Как отслеживать прогресс

Для оценки динамики можно повторно использовать те же инструменты, которые применялись в начале терапии. Например, PCL-5 позволяет сравнивать выраженность симптомов ПТСР в разные моменты работы.

Дополнительно можно отслеживать изменения, непосредственно связанные с целями терапии: к каким ситуациям клиент смог вернуться, что перестал избегать, как изменились связанные с травмой убеждения. Периодичность такой оценки зависит от выбранного протокола и задач терапии.

Ограничения и противопоказания: когда КПТ не подходит и что выбирают вместо нее

Когнитивно-поведенческие методы относятся к основным подходам в терапии ПТСР, но конкретный протокол подходит не каждому клиенту и не в любой момент. Перед началом работы важно оценить текущие риски, сопутствующие расстройства и способность клиента участвовать в терапии.

Острый кризис и суицидальный риск

Если клиент находится в остром суицидальном кризисе и есть непосредственный риск для жизни, сначала решают вопрос безопасности и подключают необходимую медицинскую или психиатрическую помощь. Начинать в этот момент интенсивную работу с травматическими воспоминаниями не стоит.

При этом сами по себе суицидальные мысли в анамнезе не означают, что травма-фокусированная терапия противопоказана. Значение имеет текущее состояние клиента и уровень риска.

Употребление алкоголя и других психоактивных веществ

Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, не требует сначала добиться полной трезвости и только затем начинать лечение ПТСР. Терапию двух расстройств можно проводить параллельно, а травма-фокусированные методы применяют и у клиентов с такой коморбидностью.

Тактика зависит от состояния человека. Если употребление веществ мешает регулярно приходить на встречи, выполнять задания или безопасно участвовать в терапии, может потребоваться совместная работа с психиатром или наркологом.

Комплексное ПТСР

Комплексное ПТСР само по себе не является противопоказанием к работе с травматическим опытом. Обязательного правила сначала провести 8–16 стабилизационных сессий, а только затем переходить к травма-фокусированной терапии, нет.

Некоторым клиентам действительно требуется больше времени на работу с эмоциональной регуляцией, межличностными трудностями или другими симптомами. Но необходимость и продолжительность такой подготовки определяют индивидуально, а не только по наличию комплексного ПТСР.

Диссоциация

Диссоциативные симптомы тоже не означают автоматического отказа от травма-фокусированной терапии. Важно оценить их выраженность, влияние на состояние клиента и способность оставаться вовлеченным в работу во время сессии.

Если диссоциация выраженная или есть подозрение на отдельное диссоциативное расстройство, может потребоваться дополнительная диагностика и адаптация терапии. Самостоятельно ускорять работу с травматическими воспоминаниями в такой ситуации не стоит.

Психотические симптомы

При галлюцинациях, бредовых или выраженных параноидных переживаниях сначала важно разобраться, связаны ли симптомы с ПТСР или другим психическим расстройством. Здесь необходима оценка психиатра, а дальнейший план лечения зависит от диагноза и текущего состояния клиента.

Наличие психотического расстройства не стоит автоматически трактовать как пожизненное противопоказание к терапии ПТСР, но такую работу проводят с учетом состояния клиента и лечения основного расстройства.

Что можно выбрать вместо КПТ

Когнитивно-процессуальная терапия и пролонгированная экспозиция — не единственные методы с доказанной эффективностью при ПТСР. К методам первой линии относится и ДПДГ — десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR). Выбор метода зависит от клинической ситуации, предпочтений клиента и подготовки специалиста.

Если травма-фокусированная психотерапия недоступна, клиент от нее отказывается или есть другие причины ее не проводить, можно рассматривать фармакотерапию. В рекомендациях для лечения ПТСР используются, в частности, некоторые антидепрессанты; назначать и контролировать медикаментозное лечение должен врач.

Как выдержать регулярность терапии травмы в частной практике

Травма-фокусированная терапия обычно предполагает не отдельные разовые консультации, а последовательную работу по протоколу. Например, пролонгированную экспозицию чаще проводят раз в неделю в течение 8–15 сессий, а между встречами клиент выполняет задания. Поэтому расписание лучше обсудить еще в начале терапии и заранее понять, сможет ли клиент регулярно приходить на встречи. 

Закрепите время за клиентом. Если работа рассчитана на несколько недель или месяцев, удобнее заранее поставить встречи в расписание. Например, закрепить за клиентом один день и время на весь курс или создать серию повторяющихся записей.  В Планерке можно настроить повторяющиеся слоты и зарезервировать время под регулярные сессии.

Настройте напоминания. Даже при постоянном расписании клиент может забыть о встрече. Автоматические напоминания позволяют отправлять уведомления перед сессией без ручного сообщения от психолога. 

Если клиент записывается самостоятельно, можно использовать онлайн-запись для психолога: клиент видит доступное время и получает информацию о записи в одном месте.

Оставьте время между клиентами. Сессии пролонгированной экспозиции могут занимать 60–90 минут, поэтому обычного часового слота может быть недостаточно. Это стоит учитывать при настройке расписания и не ставить следующего клиента автоматически через 50–60 минут. 

Буфер после встречи полезен и самому психологу: можно закончить записи по сессии, подготовить материалы и только затем переходить к следующему клиенту.

Заранее договоритесь о переносах. Правила отмены и переноса лучше обсудить до начала курса: за сколько можно перенести встречу, что происходит при пропуске и как назначается следующая сессия.

Если встречу пришлось отменить, важно не придумывать универсальное клиническое правило вроде «переносить максимум на несколько дней». Дальнейшее расписание зависит от выбранного протокола, состояния клиента и этапа терапии.

Политику отмен и автоматические напоминания можно настроить заранее, чтобы не обсуждать организационные условия заново перед каждой встречей.

Заключение

Когнитивно-процессуальная терапия и пролонгированная экспозиция дают психологу структуру работы с ПТСР: от первичной оценки симптомов до работы с убеждениями, избеганием и травматическими воспоминаниями. Конкретный план зависит от выбранного протокола и состояния клиента, поэтому универсальной схемы на фиксированное количество сессий нет.

Для оценки симптомов можно использовать PCL-5, а динамику отслеживать в ходе терапии. В когнитивно-процессуальной терапии клиент работает с застрявшими точками и связанными с травмой убеждениями. В пролонгированной экспозиции постепенно возвращается к безопасным ситуациям, которых избегает, и работает с травматическим воспоминанием. Между сессиями работа продолжается с помощью заданий выбранного протокола.

При этом психологу важно учитывать границы своей компетенции и состояние клиента. Острый кризис может потребовать сначала обеспечить безопасность и подключить психиатра, а сопутствующие расстройства — скорректировать план терапии или организовать параллельную помощь другого специалиста.

Для работы с травмой важна и специальная подготовка: одного знакомства с протоколом по статье недостаточно. Осваивать метод лучше через обучение, профессиональную литературу и супервизию. Подборку литературы для практикующих специалистов собрали в статье о книгах для психологов.

Онлайн-запись для психологов

Индивидуальные и групповые встречи. Всё на автопилоте: календарь, оплата, созвон, напоминания

Попробовать бесплатно

Часто задаваемые вопросы

Онлайн-запись для психологов

Индивидуальные и групповые встречи. Всё на автопилоте: календарь, оплата, созвон, напоминания

Попробовать бесплатно